Бланк акта формы № н-1

Законодательство полностью регламентирует порядок действия руководства, если на предприятии произошел несчастный случай на производстве, в результате которого сотрудникам была причинена производственная травма. Администрация хозяйствующего субъекта должна правильно оформить необходимые документы, в том числе акт о несчастном случае.

В каком случае заполняется акт о несчастном случае на производстве

Бланк акта формы № Н-1ТК РФ устанавливает, что несчастный случай, произошедший в компании, обязательно должен быть расследован. То есть администрацией фирмы создается специальная комиссия, которая подробно изучает все обстоятельства дела, опрашивает свидетелей, схемы и все представленные документы.

В конце расследования она должна оформить весь изученный материал и сделать выводы о том, кто виновен в виде специального документа — акта о несчастном случае на производстве.

Как правило, его утверждает руководитель компании. Но если несчастному случаю присвоен статус тяжелый или после него погибли люди, эту обязанность на себя берет работник государственной инспекции по труду, который обязательно включается в состав комиссии, и даже возглавляет ее.

Законодательством определен трехдневный срок, в течение которого акт Н-1 необходимо оформить. Он распространяется на легкие случае. Однако, если статус происшествия изменен или ему сразу присвоен «тяжелый», то этот документ составляется в течение пятнадцати дней. А при продлении расследования, это период может составлять целый месяц.

Этот документ имеет большое значение при оформлении страхового случая, то есть когда происшествие вызвало у работника невозможность далее выполнять свои трудовые обязанности, даже временно. Так как именно он, является подтверждением того, что это производственный несчастный случай, в нем делаются выводы и устанавливаются виновные лица.

Внимание! Акт разрешается не составлять только если после случившегося на предприятии происшествия ни у одного работника не наступил период временной нетрудоспособности.

  • ТК РФ определяет, что этот документ составляется в трех экземплярах, по одному для соцстраха, работника и работодателя.
  • Скачать бланк акта о несчастном случае по форме Н-1.
  • Скачать образец акта в формате Word.

Как правильно заполнить акт формы Н-1

Для того чтобы зафиксировать все обстоятельства произошедшего несчастного случая, существует специальный бланк акт формы Н-1. В нем последовательно заполняются все пункты, раскрывая обстоятельства происшествия.

Бланк акта формы № Н-1

Бланк начинается с блока утверждения документа руководителем. Он там должен поставить свою подпись, дату и при наличии — печать.

Затем в документе записывается порядковый номер. Его наличие важно для правильной регистрации акта в учетных журналах организации.

Бланк акта формы № Н-1

В пункте 1 проставляются дата и время произошедшего случая. Обязательно указывается сколько полных часов прошло с момента, как пострадавший начал выполнять работу.

Бланк акта формы № Н-1

В пункте 2 указываются реквизиты фирмы, в которой работал сотрудник. В случае, если он находился в командировке, и несчастный случай произошел в ним там — здесь записывается принимающая сторона.

  1. Бланк акта формы № Н-1
  2. Пункт 3 заполняется в случае командировки — здесь указывается фактический работодатель пострадавшего.
  3. Бланк акта формы № Н-1

В пункте 4 нужно перечислить людей, которые образовали комиссию по расследованию несчастного случая. Все они указываются в порядке Фамилия И.О., должность, место работы (при отличии от места происшествия).

Бланк акта формы № Н-1

Пункт 5 должен содержать полные сведения о пострадавшем — его Ф.И.О., должность, квалификация, общий стаж работы и на текущем предприятии, и другие сведения.

Бланк акта формы № Н-1Заполнение пункта 6 является очень важным для проведения расследования, поскольку сюда заносятся даты и характеристики инструктажей, стажировок, обучения по правилам техники безопасности на производстве.

Бланк акта формы № Н-1

В пункте 7 подробно расписывается место происшествия — место нахождения, его размеры, материал покрытия пола, стен и потолка, расположение и состояние оборудования. Здесь же нужно указать, если ли в помещении какие-либо вредные факторы.

Бланк акта формы № Н-1

Пункт 8 должен содержать подробное описание несчастного случая, какие обстоятельства его вызвали, где находился пострадавший и свидетели, в каком режиме работало оборудование и т. д.

Кроме этого, он имеет подпункты:

  • 8.1. – вид происшествия;
  • 8.2. – какие пострадавшим были получены травмы согласно медицинскому заключению;
  • 8.3. – был ли сотрудник под действием алкоголя или наркотиков;
  • 8.4. – данные об очевидцах происшествия — их Ф.И.О., должности, контактные данные.

В пункте 9 указываются основная и сопутствующие причины, из-за которых произошло происшествие. Это могут быть нарушения техники безопасности, инструкции по эксплуатации оборудования, положений по охране труда и т. д.

  • В пункте 10 перечисляются должностные лица, которые в результате проведенного расследования признаны виновными в возникновении данного события.
  • В пункт 11 нужно внести перечень мероприятий, которые нужно провести на фирме для устранения последствий несчастного случая и предотвращения новых.
  • Составленный документ подписывают лица, включенные в комиссию по расследованию.

Акт о несчастном случае на производстве форма Н-1: скачать бланк 2020 года

Бланк акта формы № Н-1

Несчастный случай на производстве подлежит обязательному расследованию. Первоначально в организации, где произошло ЧП, создается комиссия. Результат работы комиссии оформляется актом о несчастном случае на производстве, который регистрируется в соответствующем журнале.

Акт о несчастном случае на производстве: cкачать бланк

Акт о несчастном случае на производстве: cкачать образец

Когда составляется акт о несчастном случае?

В организации любой формы собственность может произойти случай, который будет признан несчастным на производстве. В соответствии с Положением, утвержденным Постановлением Минтруда от 24.10.2002 г. № 73, его необходимо расследовать и составить акт, в котором отразить обобщенные результаты и выводы о виновности, как пострадавших лиц, так и ответственных за охрану труда на производстве.

Постановлением № 73 утверждены три формы акта в зависимости от тяжести несчастного случая:

  1. Форма Н-1 оформляется по результатам расследования случая, связанного с производством, за исключением травм, полученных профессиональными спортсменами;
  2. Форма 4 составляется при рассмотрении несчастного случая, произошедшего с группой людей. Является дополнением к форме Н-1.
  3. Форму Н-1ПС заполняют, если несчастный случай произошел со спортсменом или спортсменами в ходе спортивных соревнований или тренировок и признании его производственным несчастным случаем. Эта форма используется при любом травмировании или гибели одного или нескольких пострадавших.

Каждый из видов актов составляется в двух экземплярах, из которых один остается у работодателя, а другой передается работнику. Дополнительно готовят экземпляр страховой компании, если работник застрахован.

Порядок оформления актов соберем в таблицу:

Вид несчастного случаяФорма Н-1Форма Н-1ПСФорма 4Количество экземпляров
Пострадал один человек, получивший легкие повреждения здоровья + 2 экземпляра + 1, если несчастный случай произошел с застрахованным лицом
Случай групповой, тяжелый или со смертельным исходом + + Акт (форма Н-1): 2 экземпляра на каждого пострадавшего + 1 на каждого пострадавшего, если лицо застраховано.Акт (форма 4): 2 экземпляра
Любой (в том числе групповой, тяжелый или со смертельным исходом), произошедший с профессиональным спортсменом во время тренировочного процесса или спортивного соревнования + 2 экземпляра, если пострадал один человек;2 экземпляра на каждого пострадавшего при групповом несчастном случае;1 экземпляр дополнительно на каждого, если они застрахованы.
Читайте также:  Как исправить ошибку в отчете СЗВ-ТД

Законодательство разрешает не заполнять акт расследования, если пострадавший в результате несчастного случая:

  • не утратил работоспособность, отсутствует вред здоровью, ему не требуется перевод на легкий труд;
  • не вышел на больничный лист;
  • не погиб.

Акт о несчастном случае на производстве: инструкция по заполнению 2020 года

Документ обязательно заверяется подписью руководителя и печатью организации, где произошел несчастный случай. Ему присваивается порядковый номер по журналу учета.

Бланк акта формы № Н-1

Форма акта состоит из нескольких пунктов, которые последовательно нужно заполнить:

Пункт 1. Содержит точную информацию о дате и времени происшествия, а также количество полных часов от начала производства работ.

Пункт 2. Указывается полные данные об организации, на территории которой произошло расследуемое ЧП, с указанием наименования, полного юридического адреса и адреса местонахождения, ОКВЭД либо ФИО в случае работодателя – физического лица. В этом же пункте указывается структурное подразделение организации.

Пункт 3. Заполняется, если работник находился на месте в командировке. Указываются сведения об организации, направившей его.

Бланк акта формы № Н-1

Пункт 4. Состав комиссии, расследующей происшествие с указанием ФИО, должности и наименования организации.

Пункт 5. Сведения о пострадавшем: ФИО, пол, дата рождения, профессиональный статус, профессия (должность), продолжительность (стаж) работы, в результате исполнения которой произошел НС. Дополнительно указывается число полных лет и месяцев работы сотрудника в организации.

Пункт 6. Перечисляются все виды инструктажей, которые были проведены с работником с уточнением их дат.

Бланк акта формы № Н-1

Пункт 7. Описание места происшествия несчастного случая с указанием вредных и опасных производственных факторов, а также оборудования, при использовании которого он наступил. Здесь же прописываются сведения о результатах аттестации рабочих мест.

Бланк акта формы № Н-1

Пункт 8

Акт Н 1 образец заполнения 2021

  • Бланк акта формы № Н-1
  • Бланк акта формы № Н-1
  • Бланк акта формы № Н-1
  • Бланк акта формы № Н-1

Акт форма Н1 – это документ, подтверждающий несчастный случай, произошедший во время производства. Составляется согласно образцу, разработанному организацией.

Скачать акт Н1 — образец заполнения 2021 в doc Скачать акт Н1 — образец заполнения 2021 в docx Скачать акт Н1 — образец заполнения 2021 в pdf

Как и для чего использовать

Если во время рабочего процесса работник получил травму, то комиссия должна провести собственное расследование. Согласно Законодательству РФ, существует определенная форма составления данного акта.

Обязательными сведениями должны быть информация о членах комиссии с их подписью, подтверждающей действительность документа, а также описание событий, повлекших ущерб здоровью. Важно, что комиссия определяет степень вины сотрудника в соотношении процентов. Вопросы выплаты решаются либо внутри организации, либо судебным решением.

Акт о несчастном случае создается в двух экземплярах. Один вариант предоставляется пострадавшей стороне, вторая остается в пределах компании и хранится с подобного рода отчетностью.

Дополнительный экземпляр должен также направляться в страховую компанию, если работник был застрахован от трудовой травмы. При массовом характере необходимо создавать экземпляры каждому пострадавшему.

Ознакомиться с формами заполнения и образцами можно на нашем сайте.»

Акт о несчастном случае на производстве: бланк и образец заполнения 2020

Бланк акта формы № Н-1

Обстоятельства несчастного случая, произошедшего в компании и приведшего к травме или гибели ее работников в обязательном порядке расследуются специально созданной комиссией.

По итогам изучения всех материалов и фактов ей необходимо оформить акт, подписываемый всеми участниками расследования и утвержденный руководителем компании.

Последовательность составления акта, содержащаяся в нем информация, зависят от категории несчастного случая, количества пострадавших и степени ущерба нанесенного жизни и здоровью.

Что обязаны сделать в организации при несчастном случае?

К несчастным случаям относят происходящие в компаниях из-за различных причин события, итогам которых сотрудником было получено повреждение здоровья или он погиб. При обнаружении подобного факта компания-наниматель обязана:

  • По возможности облегчить состояние травмированного и при необходимости, отвезти его в медучреждение;
  • Осуществить мероприятия по недопущению аварийных и опасных ситуаций;
  • Обеспечить неизменность состояния места происшествия, а при невозможности сделать это, зафиксировать ее любыми доступными средствами;
  • Сообщить о возникшей ситуации в контролирующие учреждения;
  • Провести расследование всех обстоятельств случившегося события.

Изучением характера происшествия, причин его возникновения, а также выявлением виновных лиц занимается специально созданная работодателем комиссия. Ее возглавляет руководитель компании или уполномоченный им сотрудник.

Сроки и процедура расследования несчастного случая

Комиссия по расследованию несчастного случая и перечень ее участников утверждаются на распорядительным документом работодателя. Изучение всех обстоятельств произошедшего инцидента должно происходить в строго установленные сроки. Они зависят от тяжести полученных пострадавшим повреждений (ст. 229.1 ТК РФ):

  • При незначительных повреждениях здоровья – до 3 суток;
  • При тяжких последствиях для отдельного сотрудника или нескольких пострадавших, а также при смертельных случаях – до 15 дней;
  • Если о травме несвоевременно заявлено пострадавшим, а потеря трудоспособности наступила спустя время после неблагоприятного события – 1 месяц.

Указанные периоды определяются в календарных днях с даты издания приказа о проведении расследования. Срока давности для подобных мероприятий в законодательстве не установлено, и пострадавший может заявить о том, что им получена производственная травма в течение любого времени с момента инцидента.

В процессе своей деятельности комиссия должна:

  • Опросить свидетелей;
  • Обследовать место, где произошел инцидент;
  • При необходимости привлечь экспертов для изучения всех обстоятельств происшествия;
  • Собрать документы, информацию по охране и обеспечению безопасности на месте, где произошел несчастный случай.

Ей разрешено проводить и другие действия, обеспечивающие качественное и тщательное выполнение возложенных на комиссию обязанностей.

Результаты расследования и порядок их оформления

После проведения всех процедур члены комиссии должны прийти к определенным выводам относительно факторов возникновения инцидента, виновных в несчастном случае лиц. Установить, относится ли полученная сотрудником травма производственной или она носит бытовой характер, какова степень вины пострадавшего в произошедшем.

Читайте также:  Чек-лист по заполнению декларации по ЕНВД за 3 квартал 2021 года

На основании собранных данных формируется акт расследования несчастного случая. Выбор его бланка зависит от степени ущерба и профпринадлежности пострадавших:

  • Акт формы Н-1 составляется на каждого получившего производственную травму в результате чрезвычайного происшествия на производстве. Формируется в 3 экземплярах: для работника, для нанимателя и в ФСС;
  • Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1ПС) составляется только на спортсменов, при получении травм в ходе тренировок или на соревнованиях, также для спортсмена, его работодателя и ФСС;
  • Акт о расследовании группового несчастного случая (форма 4) используется для отражения результатов расследования причинения ущерба здоровью группы сотрудников, в том числе со смертельным исходом. Он формируется вместе с актами формы Н-1 в 2 экземплярах, для работодателя и для прокуратуры. Скачать образец акта можно по этой ссылке.

Правила составления актов по итогам расследования

В акте указываются выводы комиссии по итогам проведенных ею процедур. Он обязательно должен включать определенные сведения (ч. 4 ст. 230 ТК РФ):

  • Описание причин и условий возникновения неблагоприятного события;
  • Перечень лиц допустивших нарушения правил безопасной работы, действия которых привели к инциденту;
  • Степень вины пострадавших лиц, выраженную в процентах.

Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1

Основные реквизиты акта по форме Н-1 включают:

  • Период, когда произошел инцидент;
  • Сведения об организации, где была получена травма;
  • Перечень участников комиссии, проводившей расследование;
  • Данные о пострадавшем;
  • Характеристику места и обстоятельств происшествия, факт опьянения пострадавшего алкоголем или наркотиками в момент инцидента;
  • Перечень свидетелей происшествия;
  • Указание на виновных в неблагоприятном событии лиц;
  • Выводы по итогам расследования.

Бланк акта формы № Н-1

Скачать заполненный образец акта о несчастном случае на производстве
Скачать пустой бланк акта о несчастном случае на производстве

Другие формы актов имеют практически схожий перечень реквизитов. На описываемых бланках проставляются росписи всех участников комиссии, задействованных в исследовании обстоятельств дела. Акты утверждаются руководителем компании и заверяются печатью.

Какой акт сформировать по непроизводственной травме?

Если комиссия в результате расследования определила, что несчастный случай, приведший к травме, носит непроизводственный характер она также должна оформить акт (ч. 8 ст. 230 ТК РФ). Его форма законодательно не установлена, так как в Постановлении Минтруда России от 24.10.2002 N 73 нет бланка для подобных целей.

В подобных обстоятельствах возможны следующие подходы:

  • Формирование акта в свободном формате, путем добавления новых и использования имеющихся реквизитов в формах Н-1 и 4;
  • Используется бланк акта по форме 4.

Документ составляется в 2 экземплярах для работника и предприятия, в нем расписываются все участники комиссии, также его визирует руководитель фирмы.

Сколько должны хранится акты?

Нормами ТК РФ предписывается обеспечивать сохранность актов, составленных по окончании расследования несчастного случая на период в 45 лет. В то же время Приказ Минкультуры от 25.08.2010 № 558 требует хранения подобных документов в течение 75 лет, а в некоторых случаях – бессрочно.

На практике целесообразно обеспечивать сохранность подобной документации в течение 75 и более лет. Это связано с отсутствием сроков давности для расследования производственных травм.

Нарушение периодов обеспечения сохранности документов может повлечь наказание в виде штрафа для должностных лиц компании в сумме от 300 до 500 руб.

Корректное составление актов по несчастному случаю особенно важно. Ошибки в них могут стать причиной несвоевременного получения пострадавшим каких-либо социальных выплат. В результате работодателя могут в судебном порядке обязать выплатить дополнительную компенсацию морального вреда лицу, получившему травму.

Акт формы Н-1

К сожалению на предприятиях не редко бывают случаи, когда в ходе исполнения трудовой деятельности работник может стать участником несчастного случая.

Причем последствия несчастного случая могут быть разными: это и временная потеря трудоспособности, постоянная потеря трудоспособности и смерть. Кроме того, бывают и групповые несчастные случаи, когда пострадавших два и более человека.

Конечно, при наступлении несчастного случая важно, чтобы расследование было проведено своевременно и документы оформлены правильно. Как должен быть оформлен акт по форме Н-1? Разберемся в этой статье.

Кто и когда должен составлять акт

Комиссия, назначенная приказом руководителя того предприятия, на котором произошел несчастный случай, составляет акт о несчастном случае на производстве.  При этом количество актов зависит от количества пострадавших.

Если пострадавший один и он является работником той организации, на которой непосредственно и произошел несчастный случай, то акт составляется в двух экземплярах.

Один для работника другой для работодателя, а если работник застрахован, составляется еще один экземпляр для страховщика. В случае, если несчастный случай групповой акты составляются для каждого пострадавшего.

Также бывают случаи, когда пострадавший не является работником этой организации. В таком случае составляется не менее трех экземпляров акта: один – пострадавшему, второй – работодателю пострадавшего, третий остается в той организации, где произошел несчастный случай.

После подписания акта комиссией, он направляется на утверждение руководителю. Кроме того,  акт обязательно заверяется печатью (при ее наличии).

Что должен содержать акт формы Н-1

Форма акта утверждена законом, поэтому работодателю не стоит изобретать свою форму акта. Достаточно скачать актуальный бланк с нашего сайта. Разберем основные аспекты этого документа.

В акте о несчастном случае должны быть тщательно прописаны все подробности и причины. В ходе расследования комиссией должен быть рассмотрен факт о вине самого пострадавшего и дана оценка его действий.

Для этого в бланке акта предусмотрена строка, в которой стоит отразить степень вины пострадавшего в процентах.

Кроме того акт содержит:

  1. Точное время происшествия.

  2. Место происшествия.

  3. Организация –работодатель.

  4. Члены комиссии.

  5. Сведения о пострадавшем.

  6. Информация о проведенных с пострадавшем инструктажей и обучений по охране труда.

  7. Описание места происшествия.

  8. Описание несчастного случая.

  9. Причины.

  10. Лица, которые допустили нарушения в сфере охраны труда.

  11. Меры по устранению причин и сроки устранения.

Один экземпляр акта, составленный, подписанный и утвержденный надлежащим образом, вместе с материалами дела направляется в страховой орган, для последующего принятия решения по несчастному случаю.

Ниже расположен типовой акт формы Н-1, вариант которого можно скачать бесплатно.

Читайте также:  ОДВ-1 2021 за 2019 год - пример заполнения показателей

Приложение n 1. формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

Для того, чтобы провести расследование состоявшегося случая, определить его причины и виновных лиц, составляется комиссия. Она должна включать в себя не менее трех человек, в число которых могут входить представители надзорных органов, сами пострадавшие и т. д.

По результатам расследования комиссия оформляет акт, который подписывает каждый человек, кто входил в нее.

Если произошел легкий несчастный случай, в том числе и групповой, то срок его расследования составляет три дня. Именно этот срок отводится на рассмотрение обстоятельств и оформление документа.

Важно! Если же произошло событие с тяжелыми последствиями, либо смертельным исходом, то время расследования составляет 15 дней. Кроме этого, в некоторых случаях разрешается продлить период еще на 15 дней — к примеру, для получения дополнительных сведений, проведения экспертиз и т.д

  • Все документы из раздела «Акт»
  • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов

Что еще скачать по теме «Акт»:

  • Образцы и типовые формы документов, сформированные в результате исполнения государственной функции по осуществлению контроля и координации за деятельностью государственных бюджетных учреждений Московской области. Форма акта проверки
  • Акт сверки расчетов между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации по межбюджетным трансфертам, предоставленным в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета по главе 092 “Министерство финансов Российской Федерации”
  • Акт о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства в Павлово-Посадском муниципальном районе Московской области проектной документации
  • Форма акта о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению
  • Форма акта о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению в Федеральной службе по надзору в сфере природопользования
  • Важные нюансы при покупке фирмы
  • Процесс переписки квартиры на другого человека
  • Процесс получения визы в США
  • Процесс продажи машины
  • Процесс строительства гаража (с бюрократической точки зрения)
  • Строительство частного дома в городской черте

Где скачать бланк и образец акта формы Н-1 и как поступить при его утере (утрате)?

Увидеть заполненный образец акта формы Н-1 можно на нашем сайте.

Скачать бланк акта формы Н-1 можно:

  • на официальном сайте ФСС в разделе «Нормативно-правовые документы»;
  • сайтах территориальных отделений соцстраха;
  • в справочно-правовых системах.

В силу определенных обстоятельств (пожара, затопления и др.) документы расследования НС могут быть утрачены частично или полностью. Этот факт расценивается как отсутствие объективного подтверждения факта НС.

Форма 2 (Н-1) Акт о несчастном случае на производстве

  • Форма 2
  • Форма Н-1
  • Один экземпляр направляется
  • пострадавшему или его доверенному лицу
  • УТВЕРЖДАЮ
  • _________________
  • __________________

М.П.

  1. АКТ № _____
  2. о несчастном случае на производстве
  3. 1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

______________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

______________________________________________________________________________

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения _________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

  • фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
  • пол (мужской, женский) __________________________________________________________
  • профессиональный статус ________________________________________________________
  • стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , __________________

дата рождения __________________________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

  1. 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
  2. Вводный инструктаж ______________________________________________________________
  3. Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
  4. по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка с «___» _____ 20__г. по «___» _____ 20__г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

Несчастный случай с «___» _____ 20__г. по «___» _____ 20__г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

___________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

______________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________________

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
(подписи) (фамилии, инициалы)

«___» _______ 20__г.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *